Sluitsnel.nl Verzekeringen | De Vereende - aanvraag motorvoertuigverzekering

Offerteaanvraag 'onverzekerbare' risico's De Vereende Verzekeringen

Dit formulier is zowel voor zakelijk gebruikte objecten als de zogenaamde 'onverzekerbare risico's'. Is uw aanvraag door één of meerdere maatschappijen afgewezen? Bij ons kunt u terecht.
Deze offerteaanvraag betreft de volgende voertuigen:
- bromfiets
- snorfiets
- trike
- quad
- personenauto
- bestelauto

Titel

De heer

Mevrouw

Voorletters

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mail

Nationaliteit

Beroep

Om welke reden(en) is uw aanvraag elders afgewezen?

Schadeverleden

Wanbetaling

Strafrechtelijk verleden

Anders, graag uitgebreid hieronder omschrijven.

Omschrijving reden afwijzing

Geldig rijbewijs

Ja

Nee

Waarom heeft u zonder rijbewijs een voertuig op naam?

Welke Categorie?

vervolg op de vorige vraag "Geldig rijbewijs"

Betalingstermijn

maand

kwartaal

halfjaar

jaar

Wanneer u kiest voor maand- of kwartaalbetaling, dan is automatische incasso verplicht.
In geval van maandbetaling moet de premie voor de eerste drie maanden vooruit worden voldaan.
De volgende maandpremies zullen daarna door de Vereende Verzekeringen automatisch geïncasseerd worden.

Akkoord met automatische incasso?

ja

Verplicht bij maandbetaling. Zie ook de vraag "betalingstermijn".

IBAN banknummer

Graag volledig opgeven vanaf "NL... "

Voertuiggegevens

Soort voertuig

Kenteken

Meldcode

Merk en type

Waarde accessoires (inclusief btw)

Datum tenaamstelling voertuig

Waavoor wordt het motorrijtuig gebruikt?

Verblijft u langer dan 6 md per jaar in het buitenland?

ja

nee

Is de kentekenhouder ook de verzekeringnemer?

ja

nee

LET OP! Indien u "nee" kiest, verschijnen er verderop de pagina extra invoervelden. Deze dient u in te vullen.

Rijdt u meer dan 20.000 kilometer per jaar?

Ja

Nee

Voorletters

Achternaam

Geboortedatum

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Zijn er andere regelmatige bestuurders? (maximaal 2 extra bestuurders mogelijk)

ja, 1

ja, 2

nee, er is 1 regelmatige bestuurder

2e regelmatige bestuurder

Voorletters

Achternaam

Geboortedatum

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

3e regelmatige bestuurder

Voorletters

Achternaam

Geboortedatum

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Dekkingen

Wettelijke aansprakelijkheid is standaard verzekerd. U dient uit onderstaande verzekerde bedragen te kiezen voor de offerte

Kies de gewenste dekking

Beperkt Casco

Volledig Casco / All Risk

W.A. dekking

minimale dagwaarde bij Beperkt Casco is € 1.000,00

Dagwaarde (inclusief btw)

Cataloguswaarde (inclusief btw)

Inclusief / exclusief btw verzekeren?

inclusief

exclusief

Schadeverzekering in-/opzittenden = Kies het verzekerde bedrag

Dekt eventuele gevolgschade, zoals bijvoorbeeld arbeidsongeschiktheid, na een ongeval.

Ongevallen in-/opzittenden - Kies de verzekerde bedragen

Uitkering A. is bij overlijden na een ongeval
Uitkering B. is bij blijvende invaliditeit na een ongeval

Gebruik & verleden

Rijdt u meer dan 20.000 km per jaar?

ja

nee

Heeft u eerder een motorrijtuigenverzekering gehad?

ja

nee

Hoeveel schadevrije jaren zijn er opgebouwd?

Zeer belangrijk! Gebruik de opgave van de maatschappij! (zie de royementverklaring)

Hoe zijn de schadevrije jaren opgebouwd?

privé

zakelijk

Gezondheidsvragen

Heeft verzekeringnemer, kentekenhouder en/of regelmatige bestuurder(s) last van epilepsie (gehad) ?

ja

nee

Indien u kiest voor "ja", dan verschijnt er een extra veld om te beantwoorden.

Zo ja, op wie heeft dit betrekking?

Op mij als aanvrager

Op de 2e regelmatige bestuurder

Op de 3e regelmatige bestuurder

Op de kentekenhouder (indien afwijkend)

Meerdere antwoorden zijn mogelijk.

Is/zijn deze langer dan 1 jaar aanvalsvrij?

ja

nee

Eventuele toelichting

Hier kunt u eventuele aanvullende informatie of opmerkingen kwijt. Probeer zo volledig mogelijk te zijn.

Registratie persoonsgegevens (AVG)
Hoe wij met uw gegevens omgaan en wat uw rechten zijn?
Lees het in onze privacy policy.